2009年臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師：肩胛骨骨折
來源：網(wǎng)絡(luò)發(fā)布時間：2009-09-24
肩胛骨位于胸廓上方兩側(cè)偏后，為一扁寬形不規(guī)則骨。肩胛骨平面與胸廓冠狀面呈30～40°角。肩胛骨通過鎖骨和肩鎖關(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)與軀干間接相連，對穩(wěn)定上肢以及發(fā)揮上肢的功能起著重要作用。肩胛骨活動度較大，并且有豐厚的肌肉包繞，骨折較少見。
肩胛骨骨折(fractures of scapula)有其明顯的外傷史，多由于嚴(yán)重高能量暴力直接作用于肩、胸部所致，汽車事故占50%，摩托車事故占11%～25%，因此常合并多發(fā)損傷，臨床易造成漏診。外傷后肩部常劇痛，肩功能喪失，不能抬高，腫脹及壓痛等。臨床上將肩胛骨骨折分為肩腫體部骨折、喙突骨折、肩胛盂骨折、肩胛頸骨折及肩峰骨折。體部骨折最多見，其次為肩胛頸骨折。AO根據(jù)骨折與肩盂相關(guān)的位置以及肩關(guān)節(jié)整體的穩(wěn)定性，將肩胛骨骨折分為穩(wěn)定的關(guān)節(jié)外骨折、不穩(wěn)定的關(guān)節(jié)外骨折和關(guān)節(jié)內(nèi)骨折3種。
肩盂骨折多因外力直接作用于肱骨近端外側(cè)，因肱骨頭撞擊盂窩所致。直接外力撞擊也可造成肩胛骨骨突部位的骨折。如肩胛岡、肩峰或喙突骨折。部分肩胛骨骨折可由間接外力引起，當(dāng)上肢伸展位摔倒時，外力通過上肢的軸向傳導(dǎo)可造成肩盂或肩胛頸骨折。此外當(dāng)肩關(guān)節(jié)脫位時，可造成盂緣的撕脫骨折。拮抗肌不協(xié)調(diào)的肌肉收縮，如電休克時也可造成骨突部位的撕脫骨折。
臨床表現(xiàn)
肩胛骨骨折后可表現(xiàn)為疼痛、上臂處內(nèi)收位，肩關(guān)節(jié)活動時疼痛加重。
體部骨折時，由于血腫的刺激可引起肩袖肌肉的痙攣和疼痛，使肩關(guān)節(jié)主動外展活動明顯受限，臨床上表現(xiàn)為假性肩袖損傷的體征；肩胛盂或頸骨折時外觀多無明顯畸形，易于漏診；肩峰骨折時患肩常變平，局部腫脹、壓痛；單純喙突骨折較少見，多為肩鎖關(guān)節(jié)脫位或肩關(guān)節(jié)脫位的合并骨折。
骨折嚴(yán)重移位者可見肩外形變扁，肩部軟組織腫脹、皮下淤血斑，并有觸壓痛，有時可觸到骨折部位的異�；顒蛹肮遣烈�。
醫(yī)技檢查
常規(guī)攝X線胸部平片，此外還應(yīng)攝攝肩胛正位、肩胛側(cè)位、腋位和穿胸位。對肩盂骨折常須行CT檢查。
診斷依據(jù)
1.有外傷史。
2.局部可有挫傷或皮下血腫，肩部活動受限。
3.注意有無肋骨骨折。
4.X線攝片或CT檢查可確定骨折情況。
容易誤診的疾病
1.單純肩關(guān)節(jié)脫位：外傷后出現(xiàn)肩部疼痛、活動受限，上肢處于輕度外展、外旋、前屈位，肩部呈方肩畸形，處于彈性固定狀態(tài)，Dugas征陽性，X線檢查可明確診斷。
2.肩鎖關(guān)節(jié)損傷：外傷后出現(xiàn)肩部疼痛、活動受限，局部腫脹和壓痛，根據(jù)損傷程度不同而分為不同類型，臨床表現(xiàn)不同，X線檢查可明確診斷，必要時可查CT。
3.肩袖損傷：是指由崗上肌、崗下肌、肩胛下肌和小圓肌和肌腱在肱骨頭前、上、后方形成的袖套樣肌性結(jié)構(gòu)出現(xiàn)損傷，除外傷外目前對于其損傷的發(fā)生機(jī)制有幾種不同的學(xué)說。臨床表現(xiàn)為肩部疼痛、功能障礙，病程較長者可出現(xiàn)肌肉萎縮、關(guān)節(jié)繼發(fā)性攣縮，查體可發(fā)現(xiàn)肩墜落試驗、撞擊試驗、疼痛弧征陽性，X線檢查無異常發(fā)現(xiàn)，可通過關(guān)節(jié)造影、CT檢查、超聲檢查和MRI檢查以明確診斷。
治療原則
單純的肩胛骨骨折，移位范圍不大，不需要特殊處理，給予三角巾懸吊前臂固定于胸前1～2周即可。對于肩腫盂部骨折、肩胛頸部骨折，移位明顯者，應(yīng)在麻醉下給予手法閉合整復(fù)，外展患側(cè)上肢，并行牽引制動。4周后開始行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。肩胛骨骨折中絕大多數(shù)病例采用非手術(shù)方法治療，由于血循環(huán)豐富，骨折愈合較快。只有少數(shù)病例需行手術(shù)治療。
1.肩胛體部及肩胛岡骨折：主要采用對癥處理，一般傷后兩天內(nèi)局部采用冷敷、制動，以減輕局部出血及腫脹程度，減輕疼痛癥狀，可用三角巾或吊帶保護(hù)患肢。傷后1周內(nèi)，爭取早日開始肩關(guān)節(jié)鐘擺樣活動，2～3周后開始肩關(guān)節(jié)主、被動功能鍛煉，以防止肩關(guān)節(jié)粘連 。
2.肩胛頸和肩胛盂骨折：對無移位或輕度移位的肩胛頸骨折，可采用非手術(shù)方法治療。可用三角巾保護(hù)患肢2～3周。傷后1周內(nèi)開始肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。盂緣的小片撕脫骨折，一般是肱骨頭脫位時由關(guān)節(jié)囊、唇撕脫所致。肱骨頭復(fù)位后，采用三角巾或吊帶保護(hù)3～4周。對有明顯移位的肩胛頸骨折可采用局麻下行牽引手法復(fù)位，在用外展架固定4周；或行尺骨鷹嘴牽引3～4周，再改用三角巾保護(hù)治療，做傷肢功能鍛煉。只有嚴(yán)重移位和不穩(wěn)定的骨折才有手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定的指征，一般用螺釘、加壓鋼板或重建鋼板固定。
3.肩峰骨折：無移位的骨折或移位不明顯的骨折，用三角巾懸吊上肢即可。明顯移位的骨折，尤其肩峰基底部位的骨折，應(yīng)行早期切開復(fù)位固定。
4.肩胛骨喙突骨折：治療以處理肩鎖關(guān)節(jié)脫位和肩關(guān)節(jié)前脫位的整復(fù)固定為主，對喙突骨折一般不需特別處理，嚴(yán)重移位時可選用螺釘作內(nèi)定。如晚期殘留有疼痛癥狀，可行喙突遠(yuǎn)端切除、聯(lián)合肌腱在固定術(shù)。
預(yù)后
一般皆良好，骨折無不愈合者，愈合后雖有嚴(yán)重畸形亦很少影響功能。關(guān)節(jié)盂的粉碎性骨折可能遺留一定程度的肩關(guān)節(jié)功能障礙，但不顯著。
