病理生理學(xué)輔導(dǎo):肝硬化的病理生理
來(lái)源：考試吧發(fā)布時(shí)間：2013-12-26
1.門靜脈高壓癥
門靜脈高壓癥指門靜脈壓力持續(xù)升高(> 10mmHg)，臨床上常用肝靜脈楔人壓與游離壓之差即肝靜脈壓力梯度來(lái)代表門靜脈壓力。門靜脈壓力取決于門靜脈血流量和門靜脈阻力。肝硬化時(shí)門靜脈阻力增加是門靜脈高壓發(fā)生的始動(dòng)因子;而門靜脈血流的增加是維持和加劇門靜脈高壓的重要因素，肝硬化引起的門脈高壓是竇性的。
(1)門靜脈阻力增加：主要由肝結(jié)構(gòu)改變相關(guān)的機(jī)械因素引起(占70%)。包括肝竇毛細(xì)血管化導(dǎo)致肝竇順應(yīng)性減少;膠原在Disse間隙沉著使肝竇變狹，以及再生結(jié)節(jié)壓迫肝竇和肝靜脈系統(tǒng)導(dǎo)致肝竇及其流出道受阻均引起門靜脈血管阻力的增加。另有30%是可調(diào)控的因素，如肝竇內(nèi)內(nèi)皮素增加和N0減少引起星形細(xì)胞收縮、5HT等縮血管激素作用于門脈上受體導(dǎo)致的血管阻力增加和對(duì)a腎上腺素能刺激反應(yīng)性增強(qiáng)。
(2)門靜脈血流量增加：肝硬化時(shí)肝臟對(duì)去甲腎上腺素等物質(zhì)清除能力降低以及交感神經(jīng)興奮，使心臟收縮增加，心輸出量增加，又由于胰高糖素和一氧化氮(N0)增加，其擴(kuò)血管作用以及對(duì)縮血管物質(zhì)G蛋白依賴的傳導(dǎo)途徑損害，造成了血管對(duì)縮血管物質(zhì)的低反應(yīng)性，導(dǎo)致內(nèi)臟小動(dòng)脈擴(kuò)張，形成肝硬化病人的內(nèi)臟高動(dòng)力循環(huán)。此時(shí)內(nèi)臟血管充血，門靜脈血流量增加，靜脈壓力持續(xù)升高，形成門靜脈高壓癥。
(3)門靜脈高壓的后果
1)側(cè)支循環(huán)形成：門靜脈高壓時(shí)形成側(cè)支循環(huán)來(lái)降低門脈壓力，因此在門靜脈與腔靜脈之間形成許多交通支。這些交通支開放后，出現(xiàn)血流方向的改變，靜脈擴(kuò)張和迂曲。此時(shí)門靜脈血可不經(jīng)肝，通過(guò)側(cè)支經(jīng)靜脈直接回右心。
主要的側(cè)支循環(huán)有：①食管下段和胃底靜脈曲張：門靜脈血液通過(guò)胃左和胃短靜脈、食管靜脈回流到奇靜脈。由于食管下段粘膜下靜脈缺乏結(jié)締組織支持，曲張靜脈突出于食管腔內(nèi)，該靜脈距門靜脈主干最近，最直接持續(xù)受門脈高壓影響。當(dāng)HVPG>10mmHg，才會(huì)產(chǎn)生靜脈曲張，當(dāng)HVPG>12mmHg時(shí)才可能發(fā)生出血。食管靜脈的局部因素決定了出血的危險(xiǎn)性，包括曲張靜脈的直徑、靜脈壁的厚度、曲張靜脈內(nèi)與食管腔之間的壓力梯度。而出血的嚴(yán)重度則取決于肝臟失代償程度、凝血功能障礙程度、門靜脈壓力和曲張靜脈的粗細(xì)。門靜脈高壓導(dǎo)致的胃底靜脈曲張及胃底粘膜血管擴(kuò)張充血、粘膜水腫糜爛(門脈高壓性胃病)也是引起上消化道出血的重要原因。
②腹壁靜脈顯露和曲張：門靜脈高壓時(shí)臍靜脈重新開放，通過(guò)腹壁上、下靜脈回流，形成臍周和腹壁靜脈曲張。臍靜脈起源于肝內(nèi)門靜脈左支，因此肝靜脈阻塞時(shí)無(wú)臍靜脈開放，亦無(wú)腹壁靜脈曲張。
③直腸下端靜脈叢：腸系膜下靜脈分支痔上靜脈與回流髂靜脈的痔中、下靜脈吻合，形成肛管直腸粘膜下靜脈曲張，易破裂產(chǎn)生便血。此外，所有腹腔臟器與腹膜后或腹壁接觸、粘著的部位，均可能有側(cè)支循環(huán)的建立。
側(cè)支循環(huán)建立后不僅可引起消化道出血，還由于大量門靜脈血不經(jīng)肝臟而流入體循環(huán)，一方面使肝細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)進(jìn)一步障礙，壞死增加，代謝障礙;另一方面對(duì)毒素清除減少，易產(chǎn)生內(nèi)毒素血癥和引起肝性腦病(參閱肝性腦病)，內(nèi)毒素血癥可促使N0合成增加，進(jìn)一步加重高動(dòng)力循環(huán)。
門靜脈高壓引起的胃腸道淤血、胃腸粘膜水腫可引起胃腸道分泌吸收功能紊亂，考試吧網(wǎng)站產(chǎn)生食欲減退、消化吸收不良、腹瀉、營(yíng)養(yǎng)不良等后果。
2)腹腔積液形成(見下文)
3)脾腫大：門靜脈高壓時(shí)脾淤血腫脹，可引起脾功能亢進(jìn)表現(xiàn)為外周血紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板降低，加上患者由于肝細(xì)胞合成功能障礙，凝血因子尤其是凝血酶原合成減少，病人易有出血傾向。
2.腹腔積液
(1)腹腔積液形成機(jī)制：腹腔積液是多種因素綜合作用的結(jié)果。門靜脈高壓是使水分潴留在腹腔的主要原因，血清白蛋白減少是引起腹腔積液的重要因素。
1)門靜脈壓力增高：正常時(shí)肝竇壓力十分低(0~2mmHg)，門靜脈高壓時(shí)，肝竇靜水壓升高(門脈壓力 10mmHg，是腹腔積液形成的基本條件)，大量液體流到Disse間隙，造成肝臟淋巴液生成過(guò)多。肝硬化病人常為正常人的20倍，當(dāng)胸導(dǎo)管不能引流過(guò)多的淋巴液時(shí)，就從肝包膜直接漏人腹腔形成腹腔積液。肝竇壓升高還可引起肝內(nèi)壓力受體激活，通過(guò)肝腎反射，減少腎對(duì)鈉的排泄，加重了水鈉潴留。
2)內(nèi)臟動(dòng)脈擴(kuò)張：肝硬化早期階段，內(nèi)臟血管擴(kuò)張，通過(guò)增加心輸出量和心率等，將有效血容量維持在正常范圍。肝硬化進(jìn)展期，內(nèi)臟動(dòng)脈擴(kuò)張更明顯，導(dǎo)致有效動(dòng)脈循環(huán)血容量明顯下降，動(dòng)脈壓下降，進(jìn)而激活交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)、增加抗利尿激素(ADH)釋放來(lái)維持動(dòng)脈壓，造成腎血管收縮和鈉水潴留。門脈高壓與內(nèi)臟血管擴(kuò)張相互作用，改變了腸道的毛細(xì)血管壓力和通透性，有利于液體在腹腔積聚。
3)血漿膠體滲透壓降低：肝硬化病人攝入減少，肝儲(chǔ)備功能下降，合成白蛋白的能力下降，導(dǎo)致血漿白蛋白降低，進(jìn)而血漿膠體滲透壓降低，大量的液體進(jìn)入組織間隙，形成腹腔積液。
4)其他因素：血漿中心鈉素相對(duì)不足和機(jī)體對(duì)其敏感性降低、雌激素滅活減少、抗利尿激素分泌增加導(dǎo)致的排水功能障礙和前列腺素分泌減少，造成腎血管收縮，腎臟灌注量下降，腎血流量重新分布，均與腹腔積液的形成和持續(xù)存在有關(guān)。
腹腔積液可經(jīng)壁層腹膜吸收，最大速率900ml/d，吸收的腹腔積液經(jīng)腸淋巴管引流或經(jīng)內(nèi)臟毛細(xì)血管重吸收，由于淋巴系統(tǒng)已超負(fù)荷，內(nèi)臟毛細(xì)血管循環(huán)因Starling力的作用吸收有限，加上肝硬化患者常有腹膜增厚，吸收率下降。腹腔積液生成增加而吸收下降，使腹腔積液逐漸增多。
(2)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎形成機(jī)制：在腹腔內(nèi)無(wú)感染情況下，腹腔積液自發(fā)性感染導(dǎo)致自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(SBP)和內(nèi)毒素血癥。肝硬化病人腸道細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)和腸壁通透性增加，腸壁局部免疫防御功能下降，使腸腔內(nèi)細(xì)菌發(fā)生易位經(jīng)過(guò)腸系膜淋巴結(jié)進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生菌血癥。由于患者網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)活性減弱，以及腹腔積液中調(diào)理素、免疫球蛋白、補(bǔ)體及白蛋白下降導(dǎo)致腹腔積液感染。
3.內(nèi)分泌變化
主要表現(xiàn)為性激素紊亂，由于肝細(xì)胞功能衰竭以及門體分流使主要在肝臟滅活的雌激素水平增高，在外周組織例如皮膚、脂肪組織、肌肉中雄激素轉(zhuǎn)換為雌激素的轉(zhuǎn)換率增高。病人出現(xiàn)肝掌、蜘蛛痣以及男性****發(fā)育。
4.呼吸系統(tǒng)
常表現(xiàn)為門靜脈高壓導(dǎo)致的脾腫大和脾功能亢進(jìn)。外周血全血細(xì)胞減少。由于肝臟合成障礙導(dǎo)致凝血因子合成減少，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)。血小板有質(zhì)與量的降低，因此，患者常有貧血及出血傾向。
5.神經(jīng)系統(tǒng) 見肝性腦病章。
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