2010中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)_傷科學(xué)_骨折的愈合
來(lái)源：互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)發(fā)布時(shí)間：2010-09-30
一、骨折的愈合過(guò)程
骨折愈合過(guò)程就是“瘀去，新生，骨合”的過(guò)程，整個(gè)過(guò)程是持續(xù)的和漸進(jìn)的。一般分為血腫機(jī)化期，原始骨痂期和骨痂改造期。
◆ 血腫機(jī)化期
血腫機(jī)化期又稱纖維愈合期。
骨折后，因骨折本身及鄰近組織的血管斷裂、出血，在骨折部形成血腫，血腫于傷后6～8小時(shí)開(kāi)始凝結(jié)成含有網(wǎng)狀纖維素的血凝塊。骨折斷端因損傷及血循環(huán)中斷，致部分骨細(xì)胞壞死，24小時(shí)內(nèi)新生的毛細(xì)血管、成纖維細(xì)胞和吞噬細(xì)胞侵入血塊，一方面血腫被機(jī)化，另一方面纖維組織將血凝塊分隔為許多小塊，同時(shí)壞死組織被吞噬細(xì)胞清除。此后，吞噬細(xì)胞和毛細(xì)血管逐漸減少，被機(jī)化的血腫和肉芽組織再演變成纖維結(jié)締組織，使兩斷端初步連接在一起，此時(shí)纖維愈合，約在骨折后2～3周內(nèi)完成。在此期內(nèi)，尚可再次整復(fù)，以調(diào)整外固定或牽引方向，從而矯正斷端的對(duì)位及對(duì)線不良。
◆ 原始骨痂期
原始骨痂期又稱骨痂愈合期。
傷后24小時(shí)以后，斷裂的外骨膜的成骨細(xì)胞和成軟骨細(xì)胞開(kāi)始發(fā)生，由遠(yuǎn)近兩端伸延，產(chǎn)生骨化組織，形成新骨，稱骨膜內(nèi)骨化。新骨的不斷增多，緊貼在骨皮質(zhì)的表面，填充在骨折斷端之間，呈斜坡樣，稱為外骨痂。在外骨痂形成的同時(shí)，斷裂的內(nèi)骨膜也以同樣的方式產(chǎn)生新骨，充填在骨折斷端的髓腔內(nèi)，稱內(nèi)骨痂。內(nèi)、外骨痂沿著骨皮質(zhì)的髓腔側(cè)和骨膜側(cè)向骨折線生長(zhǎng)，彼此會(huì)合，不斷鈣化，當(dāng)其強(qiáng)度足以抵抗肌肉的收縮、成角，以及剪力和旋轉(zhuǎn)力時(shí)，則骨折已達(dá)臨床愈合，一般需要4～8周。此時(shí)，骨折處無(wú)壓痛，沿縱軸叩擊時(shí)亦無(wú)疼痛，自動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)患肢時(shí)，骨折處也無(wú)異�；顒�(dòng)，此時(shí)拍X線片則顯示骨折線模糊，周圍有連續(xù)骨痂生成，則可解除外固定，加強(qiáng)患肢的功能鍛煉，但若此時(shí)骨折對(duì)位不良，則手法整復(fù)相當(dāng)困難，調(diào)整外固定亦難以改善對(duì)位。
◆ 骨痂改造期
骨痂改造期包括骨折愈合期和塑形期。
骨折處的新生骨小梁逐漸增加，骨折斷端間的骨痂逐漸完全骨化，在兩斷端間形成骨性連接。X線片顯示骨折線消失，骨痂填充髓腔，骨痂和皮質(zhì)骨界限不清，即為性愈合期。
骨性愈合后，隨著肢體的運(yùn)動(dòng)和負(fù)重，骨小梁逐漸調(diào)整和改變排列方向，骨痂亦連續(xù)改變其外形，多余的骨痂通過(guò)破骨細(xì)胞的吞噬作用逐漸變小，直至消失。從骨性愈合到骨折痕跡消失，稱為塑形期，成人約需2年～4年，兒童則在2年以內(nèi)。
二、影響骨折愈合的因素
影響骨折愈合的因素包括以下幾個(gè)方面：
◆ 全身因素
與年齡有關(guān)：骨折愈合速度與年齡有密切的關(guān)系。因此小兒的組織再生和塑形能力強(qiáng)，骨折愈合速度較快，如股骨干骨折的臨床愈合時(shí)間小兒需1個(gè)月，成人則需要3個(gè)月左右，老年人則更長(zhǎng)。
與健康狀況有關(guān)：骨折后身體盡一切力量去促進(jìn)骨折愈合。若身體強(qiáng)壯、氣血旺盛，則對(duì)骨折愈合有利；反之，若患有慢性消耗性疾病，如糖尿病、重度營(yíng)養(yǎng)不良、鈣代謝障礙、骨軟化癥、惡性腫瘤或骨折后有嚴(yán)重并發(fā)癥者，則骨折愈合遲緩。
◆ 局部因素
骨折斷面間的接觸：骨折斷面接觸大則愈合較易，反之則難，故整復(fù)后對(duì)位良好者愈合快，若對(duì)位不良者則愈合慢；由于螺旋形和斜形骨折的斷面接觸大，因此較橫斷骨折愈合快。若骨折斷端間有肌肉、肌腱、筋膜等軟組織嵌入，或因過(guò)度牽引而斷端分離，則可妨礙骨折斷面的接觸，愈合就更困難。
斷端的血供：組織的再生，需要足夠的血液供應(yīng)，若骨折位于血供良好的松質(zhì)骨處，則骨折愈合較快，反之則愈合緩慢，甚至發(fā)生延遲愈合，或不愈合，或缺血性骨壞死。如脛骨干下三分之一的血供主要依靠由上三分之一進(jìn)入髓腔的營(yíng)養(yǎng)血管，故下三分之一部骨折后，由于遠(yuǎn)端血供較差，因而骨折愈合較遲緩。股骨頭的血供主要來(lái)自關(guān)節(jié)囊和圓韌帶的血管，因此若股骨頭下部骨折后，血供較差，缺血性骨壞死的可能性就大。腕舟骨的營(yíng)養(yǎng)血管由掌側(cè)結(jié)節(jié)處和背側(cè)中央部進(jìn)入，若腰部骨折后由于近段的血供較差故愈合遲緩。
損傷的程度：若骨折后有大塊骨缺損或有軟組織損傷嚴(yán)重；或斷端形成巨大血腫，骨折的愈合速度就緩慢。骨折后骨痂的形成，主要來(lái)自外骨膜和內(nèi)骨膜，故骨膜的完整性對(duì)骨折愈合有較大影響，若骨膜損傷嚴(yán)重者，愈合也較困難。
感染的影響：由于損傷后的感染可引起局部長(zhǎng)期充血、組織破壞、膿液和代謝產(chǎn)物的堆積，均不利于骨折的修復(fù)，因而骨折的遲緩愈合和不愈合率大為增高。
固定和運(yùn)動(dòng)的影響：骨折后的合理固定可以維持骨折端整復(fù)后的位置，以保證修復(fù)作用的順利進(jìn)行，但是若固定太過(guò)使局部血運(yùn)不佳，骨代謝減退，骨質(zhì)疏松，肌肉萎縮，則對(duì)愈合不利。如果能在保證骨折不再移位的條件下，進(jìn)行上下關(guān)節(jié)的練功運(yùn)動(dòng)，則可使患肢肌肉有一定的生理舒筋活動(dòng)，骨折處的循環(huán)暢通，則骨折可以加速愈合。
