2016中西醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師內(nèi)科學(xué)精講：心功能不全
來源：考試吧發(fā)布時間：2015-11-06
心功能不全
西 醫(yī)：
一、西醫(yī)病因病理
1.病因
(1)心肌收縮力降低 缺血性心肌損害，如冠心病的心絞痛。
(2)前負荷增加 心臟瓣膜關(guān)閉不全，如主動脈瓣關(guān)閉不全。
(3)后負荷增加 如高血壓、主動脈瓣狹窄。
(4)嚴重心律失常 如快速性心律失常。
2.誘發(fā)因素
(1)感染。
(2)心律失常。
(3)血容量增加 如攝入過多鈉鹽，靜脈輸液過多、過快等。
(4)過度體力勞累或情緒激動。
(5)應(yīng)用心肌抑制藥物 不恰當(dāng)?shù)厥褂眯募∫种扑幬铮?beta;受體阻滯劑。
(6)其他 如洋地黃類藥物用量不足或過量，高熱，嚴重貧血等。
3.發(fā)病機理 循環(huán)功能的即刻、短暫調(diào)節(jié)有賴于神經(jīng)激素系統(tǒng)的血流動力效應(yīng)，而長期調(diào)節(jié)則是依靠心肌機械負荷誘發(fā)與神經(jīng)激素系統(tǒng)介導(dǎo)的心室重塑。
二、臨床表現(xiàn)
心功能不全分級采用NYHA心功能分級。
Ⅰ級：日�；顒訜o心力衰竭癥狀。
�、蚣墸喝粘；顒映霈F(xiàn)心力衰竭癥狀(呼吸困難、乏力)。
�、蠹墸旱陀谌粘；顒映霈F(xiàn)心力衰竭癥狀。
�、艏墸涸谛菹r出現(xiàn)心力衰竭癥狀。
(一)左心衰竭
以肺淤血及心排血量降低和器官低灌注臨床表現(xiàn)為主。
1.癥狀
(1)呼吸困難 ①勞力性呼吸困難是左心衰竭最早出現(xiàn)的癥狀。
②端坐呼吸。
�、垡归g陣發(fā)性呼吸困難，熟睡后突然憋醒，可伴呼吸急促，陣咳，咯泡沫樣痰或呈哮喘狀態(tài)，又稱為“心源性哮喘”。
(2)咳嗽、咳痰、咯血。
(3)其他 如乏力、疲倦、頭昏、心慌、少尿等癥狀。
2.體征
(1)肺部濕性啰音多見于兩肺底部。
(2)心臟體征 除原有心臟病體征外，慢性左心衰一般均有心臟擴大、心率加快、肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進、心尖區(qū)可聞及舒張期奔馬律和(或)收縮期雜音，可出現(xiàn)交替脈等。
(二)右心衰竭
以體循環(huán)靜脈淤血的表現(xiàn)為主。
1.癥狀 食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹、呼吸困難、肝區(qū)脹痛、少尿等。
2.體征 除原有心臟病體征外，右心衰時若有心室顯著擴大形成功能性三尖瓣關(guān)閉不全，可有收縮期雜音;體循環(huán)靜脈淤血體征：如頸靜脈怒張和(或)肝-頸靜脈反流征陽性，下垂部位凹陷性水腫;胸水和(或)腹水;肝腫大，有壓痛，晚期可有黃疸、腹水等。
(三)全心衰竭
左、右心衰均存在，有肺淤血、心排血量降低及器官低灌注和體循環(huán)淤血的相關(guān)癥狀和體征。右心衰繼發(fā)于左心衰時，因右心排血量減少，呼吸困難等肺淤血表現(xiàn)可有不同程度的減輕。
三、診斷與鑒別診斷
(一)診斷
有明確器質(zhì)性心臟病的診斷，結(jié)合癥狀、體征、實驗室及其他檢查可作出診斷。
左心衰：呼吸困難;
右心衰：頸靜脈怒張、肝腫大、下垂性水腫
(二)鑒別診斷
心源性哮喘與支氣管哮喘：
心源性哮喘有心臟病史，多見于老年人，發(fā)作時強迫端坐位，兩肺濕性啰音為主，可伴有干性啰音，甚至咳粉紅色泡沫痰;
支氣管哮喘多見于青少年，有過敏史，咳白色黏痰，肺部聽診以哮鳴音為主，支氣管擴張劑有效。
四、西醫(yī)治療
(一)一般治療
1.去除或緩解基本病因。
2.去除誘發(fā)因素。
3.改善生活方式，干預(yù)心血管損害的危險因素。
4.密切觀察病情演變及定期隨訪。
(二)藥物治療
1.利尿劑
(1)適應(yīng)證所有心力衰竭患者，有液體潴留的證據(jù)或原先有過液體潴留者。
(2)應(yīng)用方法 通常從小劑量開始，并逐漸增加劑量至尿量增加，以體重每日減輕0.5～1kg為宜。
2.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)
(1)適應(yīng)證 所有左心室收縮功能不全(LVEF<40%)患者均可應(yīng)用ACEI，除非有禁忌證或不能耐受。
(2)應(yīng)用方法 ACEI應(yīng)用的基本原則是從較小劑量開始，逐漸遞增，直至達到目標劑量，一般每隔3～7天劑量倍增1次。
(3)慎用或禁忌證 雙側(cè)腎動脈狹窄、血肌酐升高[>225.2μmol/L(3mg/dl)]、高血鉀癥(>5.5mmol/L)、低血壓(收縮壓<90mmHg)應(yīng)慎用ACEI。
3.洋地黃制劑
(1)適應(yīng)證：尤其適宜于心力衰竭伴有快速心室率的心房顫動患者。
(2)應(yīng)用方法： 地高辛0.125～0.25mg/d;對于70歲以上或腎功能受損者，地高辛宜用小劑量(0.125mg)，每日1次或隔日1次。
(3)禁忌證 竇房阻滯、二度或高度房室傳導(dǎo)阻滯無永久起搏器保護的患者均不能應(yīng)用地高辛。與能抑制竇房結(jié)或房室結(jié)功能的藥物(如胺碘酮、β受體阻滯劑)合用時，盡管患者常可耐受地高辛治療，但須謹慎。肺心病導(dǎo)致心力衰竭常有低氧血癥，應(yīng)慎用。
(4)不良反應(yīng) 主要包括心律失常、胃腸道癥狀及神經(jīng)精神癥狀。
(5)洋地黃中毒的處理 發(fā)生洋地黃中毒后應(yīng)立即停藥。輕者停藥可以消失�？焖傩孕穆墒СＵ呷缪浀蛣t可靜脈補鉀，鉀不低者可用苯妥英鈉，禁止電復(fù)律;緩慢性心律失�？捎冒⑼衅�0.5～1mg，皮下注射。
4.β受體阻滯劑
(1)適應(yīng)證心功能Ⅱ級、Ⅲ級患者病情穩(wěn)定，LVEF<40%者，除非有禁忌證或不能耐受。
(2)應(yīng)用方法 需從極低劑量開始，可每隔2～4周將劑量加倍，如前一較低劑量出現(xiàn)不良反應(yīng)，可延遲加量直至不良反應(yīng)消失。β受體阻滯劑的個體差異很大，治療應(yīng)個體化。
